【完整病历书写范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情进行系统记录的重要工具，也是医疗质量控制、法律依据和科研资料的基础。一份完整的病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过及医嘱等内容。以下是一份完整病历书写范文，以加表格的形式呈现，便于理解和参考。
一、
病历书写是临床医生必须掌握的基本技能之一，其目的在于准确、全面地记录患者的病情变化，为后续诊疗提供依据。完整的病历不仅有助于医生之间的信息交流，也为医疗纠纷的处理提供了法律支持。因此，规范、清晰、逻辑性强的病历书写至关重要。
在实际操作中，病历应按照标准格式逐项填写，内容真实、客观，避免主观臆断。同时，语言要简洁明了，使用医学术语准确，确保专业性和可读性。此外，病历书写需注意保护患者隐私，避免泄露敏感信息。
二、完整病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天 |
| 现病史 | 患者1周前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘液痰，无明显发热。3天前症状加重，伴有低热（体温约37.8℃），痰量增多，偶有胸闷。自服止咳药无效，遂来我院就诊。 |
| 既往史 | 否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无重大手术史。 |
| 个人史 | 吸烟史10年，每日约1包；偶尔饮酒，无特殊饮食习惯。 |
| 家族史 | 父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T：37.9℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg 神志清楚，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。 心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部软，无压痛，肝脾未触及。 四肢活动自如，神经系统检查正常。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85% 胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显渗出影。 痰培养：未见致病菌。 |
| 初步诊断 | 急性支气管炎 |
| 处理措施 | 1. 抗感染治疗：头孢克肟胶囊 0.2g tid 2. 止咳化痰：氨溴索片 30mg tid 3. 对症处理：物理降温，多饮水 4. 观察病情变化，必要时复查血常规及胸部影像学 |
| 医嘱 | 保持室内空气流通，避免受凉；按时服药，观察体温及咳嗽变化；如有加重及时报告医生。 |
三、注意事项
- 病历书写应做到“及时、准确、完整、规范”。
- 使用医学术语时应准确，避免模糊表达。
- 每位患者均应建立独立病历，严禁涂改或伪造。
- 病历内容需严格保密，防止泄露患者隐私。
通过规范的病历书写，不仅能提高医疗质量，还能增强医患信任，是每一位临床医生必备的职业素养。